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Nº 41 >

Editorial

O presente número convida-nos à reflexão, pelo rigor e pluralidade dos artigos publicados, sobre o importante e notável trabalho que é desenvolvido em Portugal em prol da melhoria dos cuidados em saúde mental da infância e adolescência.


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  • Catarina Santos, Augusto Carreira, Álvaro Carvalho, Bárbara Menezes, Carlos Filipe, Conceição Távares de Almeida, Cristina Miranda, Guiomar Oliveira, Isabel Santos, Margarida Crujo, Paula Barrias, Paula Freitas, Sara Pedroso
    Psicofármacos, Crianças, Adolescentes, Pressão, Prescrição, Pedopsiquiatria

    Introdução: Embora tenha havido, recentemente, um interesse crescendo em relação à prescrição de psicofármacos em crianças e adolescentes, há muito pouca informação sobre esta prática em Portugal. Neste contexto, a Direção Geral de Saúde promoveu a criação de um grupo de estudo que se debruçasse sobre este tema. Este trabalho surge como a primeira iniciativa deste grupo para procurar compreender o fenómeno da prescrição de psicofármacos em crianças e adolescentes em Portugal. Metodologia: Foi desenhado um questionário especificamente para o estudo referido. Os resultados foram obtidos através de uma análise quantitativa. Embora este questionário fosse muito extenso, este artigo foca-se apenas nas perguntas relacionadas com o recurso à associação de psicofármacos para o tratamento de doenças psiquiátricas e nas questões relacionadas com a pressão para a prescrição. Resultados: Os médicos que participaram neste estudo referiram sentir-se pressionados para medicar por falta de outros recursos. Esta pressão foi superior nas Perturbações do Comportamento (P. Comportamento) e na Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção (PHDA), e menos marcada nas Perturbações Depressivas e nas Perturbações Psicóticas. Curiosamente, o recurso à associação de psicofármacos foi também mais frequente nas P. Comportamento e menos frequente nas P. Psicóticas. Conclusões: De acordo com este estudo, a falta de recursos influencia muito a decisão para prescrever. Estes resultados limitam-se apenas à perceção que os clínicos têm sobre a sua prática. Desta forma, serão necessários mais estudos para compreender melhor o uso de psicofármacos em Portugal e para aumentar a sensibilização para este tema.

  • Catarina Santos, Margarida Crujo, Augusto Carreira, Guiomar Oliveira, Isabel Santos, Paula Barrias, Paula Freitas
    Adolescentes, Crianças, Depressão, Desenvolvimento, Intervenção, Pedopsiquiatria

    A depressão na criança e no adolescente é uma entidade comum, embora só tenha começado a ser reconhecida relativamente recentemente e continue a ser subdiagnosticada. Tem havido um maior interesse da comunidade científica e clínica sobre este tema, visto o diagnóstico precoce e a intervenção adequada terem impacto no prognóstico da doença e na qualidade de vida destas crianças e adolescentes. O diagnóstico de depressão em idade pediátrica é complexo, por ser um quadro de apresentação heterogénea. Esta heterogeneidade justifica-se pela variação das manifestações de acordo com o grau desenvolvimento e com facto de existirem comorbilidades frequentes. Deste modo, recomenda-se que o diagnóstico seja feito por pedopsiquiatras. Atualmente, há alguma controvérsia em relação ao tratamento da depressão em idade pediátrica. Desta forma, continua a haver ligeiras discrepâncias nas normas de orientações clínicas em vigor em diferentes países ocidentais. Contudo, parece ser consensual que a psicoterapia tem um papel central no tratamento da depressão em idade pediátrica, reservando-se o uso de psicofármacos para os casos de gravidade moderada a severa. Neste artigo procuramos analisar os sintomas chave para o diagnóstico numa abordagem desenvolvimentista, e apresentar uma proposta de metodologias de intervenção dependendo da gravidade e das especificidades do desenvolvimento em cada caso clínico.

  • Filipa Maria Dias Moreira, Vânia Miranda
    Depressão, Primeira infância

    Introdução: A primeira descrição do bebé deprimido data de 1940, por Spitz. Contudo, não é consensual que se possa falar de depressão em idades precoces. No entanto, observam-se sintomas que representam sofrimento atual em bebés muito pequenos e que remetem para quadros depressivos (classificados na DC0-3R). A depressão materna é um fator de risco reconhecido para depressão na criança. Objectivos: O principal objetivo deste estudo consiste no relato de caso relativo a uma criança de 19 meses, com diagnóstico de Perturbação Depressiva NOS e sua integração na literatura já existente, nomeadamente na relação que existe com depressão materna. Relato de caso: Criança de 19 meses, enviada à consulta por suspeita de Perturbação Multissistémica do Desenvolvimento. De destacar, que a mãe e a avó materna (que cuidava da criança no período laboral dos pais) apresentavam sintomatologia depressiva. A criança iniciou intervenção com Floortime®, e foram dadas indicações aos pais para a existência de um tempo diário no domicílio de atenção positiva para com a criança, com aplicação de estratégias aprendidas nas sessões. A mãe reiniciou acompanhamento por psiquiatria de forma mais regular; a criança iniciou Terapia da Fala e Terapia Ocupacional, e foi integrada em Jardim de Infância. Observou-se após 3 meses de intervenção, uma remissão da sintomatologia. Neste momento (um ano depois do início do acompanhamento), apresenta desenvolvimento normativo para a sua idade, sem indícios de psicopatologia. Ficou com diagnóstico final de Perturbação Depressiva NOS. Discussão e Conclusões: Neste caso, que inicialmente se apresentava como uma Perturbação Multissistémica do Desenvolvimento, correspondendo possivelmente à fase de retirada da Perturbação Depressiva, pode constatar-se como fator de risco importante a depressão materna. Várias caraterísticas inerentes à depressão materna constituem fatores de risco para depressão na criança, nomeadamente a hipoestimulação, receio de rejeição por parte do bebé, interpretação enviesada dos sinais do bebé, sentimento de incapacidade e menor interesse no bebé.

  • Katherine Figueira, Carina Freitas
    Psicomotricidade, Saúde mental, Pedopsiquiatria, Equipa multidisciplinar

    Introdução: A intervenção psicomotora no âmbito da saúde mental infantil e juvenil foi introduzida em Portugal por João Dos Santos. Em contexto clínico, a Psicomotricidade visa compreender e resolver os conflitos internos da criança, recorrendo a técnicas de mediação corporal para a construção e restruturação do psiquismo. Objetivo: Caraterizar as primeiras consultas de Psicomotricidade do Serviço de Pedopsiquiatria do Hospital Dr. Nélio Mendonça efetuadas de 4 de outubro de 2013 a 30 de julho de 2015, e sensibilizar para o papel do psicomotricista no contexto de saúde mental infantil e juvenil. Material e Métodos: Consultou-se todos os processos clínicos selecionando as seguintes variáveis: sexo, idade, motivo da consulta, diagnóstico, perfil psicomotor e nível socioeconómico. Resultados: Neste período foram avaliadas em primeira consulta 42 crianças e jovens, com uma média etária de 9,69±2,74 anos, sendo a maioria do sexo masculino (n=31; 73,8%). O encaminhamento para a consulta de Psicomotricidade foi realizado maioritariamente pela equipa médica (n=28; 66,7%), sendo o principal motivo de encaminhamento os problemas relacionais. Os resultados da avaliação psicomotora revelaram que a maioria das crianças avaliadas (n=22; 52,4%) apresentava dispraxia. Quanto às caraterísticas psicopatológicas verificouse que uma percentagem significativa dos casos não apresentava qualquer diagnóstico (n=9; 21,4%). Conclusão: A terapia psicomotora no contexto de saúde mental infantil e juvenil assenta numa perspetiva sistémica. Vem trazer contributos importantes no cuidado prestado aos utentes por representar uma área de observação e compreensão das dificuldades da criança e do seu funcionamento psíquico, e ainda por representar um espaço terapêutico e pedagógico de reestruturação psíquica, que permite outra forma de expressão dos conflitos internos que não a linguagem.

  • Marta Pedreira, Vera Ramos, Paula Zaragoza, Isabel Carvalho, Isadora Pereira, Pedro Pires, Isabel Leal
    Adolescentes, Pais, Perturbações mentais, Impacto psicossocial, Intervenção terapêutica em grupo, Qualidade de vida relacionada com a saúde

    Considerando o aumento do número de adolescentes com problemáticas emocionais e comportamentais, desenvolveu-se um programa de intervenção psicoterapêutico em grupo, tendo em consideração o impacto psicossocial que estas perturbações têm a curto, médio e longo prazo. Deste modo, pretendeu-se perceber as alterações nas representações de qualidade de vida dos jovens, mediante a intervenção, de acordo com a perceção dos próprios como dos pais. Traduz-se num estudo comparativo entre dois momentos de avaliação e entre dois grupos. O grupo de adolescentes, constituído por 21 jovens, de ambos os sexos e com idades entre os 12 e os 18 anos. O grupo de pais, com 22 elementos e com idades entre os 38 e 63 anos. Aplicou-se, a ambos os grupos, o instrumento Kidscreen-52 (Gaspar & Matos, 2008) nas duas fases de avaliação. Verificou-se que os adolescentes, após a intervenção, percecionaram uma melhoria na qualidade de vida, corroborada pela perceção dos pais. Para os adolescentes as diferenças significativas entre as duas fases foram na dimensão sentimentos e amigos. Para os pais, além da dimensão sentimentos, também na dimensão estado de humor geral e tempo livre. Podemos afirmar que o programa permitiu que os adolescentes vivenciassem um processo de mudança pessoal, desenvolvendo e consolidando competências interpessoais e intrapessoais, influenciando positivamente a perceção sobre a qualidade de vida.

  • Patrícia Mendes, Filipa Moreira, Maria Fonseca, Luísa Morais
    Estigma, Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Infância, Psicofármacos, Crenças parentais

    Introdução/Objectivos: Estima-se que 20% das crianças e adolescentes do mundo tenham uma perturbação mental. O estigma pode afastar ou atrasar a procura de cuidados especializados. Por outro lado, o aumento do uso de medicação psicotrópica entre crianças e adolescentes é um fenómeno global. A percepção parental do estigma quanto ao tratamento pedopsiquiátrico e a atitude face aos fármacos psicotrópicos são temas fundamentais na procura e manutenção dos cuidados prestados nos serviços de saúde mental, pelo que devem ser estudados e abordados. O objectivo deste estudo consiste em descrever as percepções de estigma e crenças parentais sobre o tratamento pedopsiquiátrico e uso de psicofármacos na infância e perceber se ter um filho em tratamento num serviço de saúde mental infantil altera estas crenças. Métodos: Foi efectuado um estudo transversal, aplicando um questionário a 200 pais com um filho em acompanhamento no Serviço de Pedopsiquiatria do Hospital de Braga (grupo 1) e a 200 pais sem qualquer contacto com Serviços de Saúde Mental Infantil (grupo 2). Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos quanto ao nível de estigma sobre tratamento pedopsiquiátrico. Obteve-se uma diferença estatisticamente significativa para as opiniões sobre psicofármacos, apresentando a amostra de pais com filhos em seguimento pedopsiquiátrico crenças mais positivas quanto aos temas: sobremedicação, embotamento afectivo, atraso na resolução de problemas reais e evitação dos problemas familiares. Conclusão: Os resultados obtidos revelam a existência de crenças parentais preocupantes, que podem levar a consequências negativas para a saúde mental das crianças e adolescentes, o que demonstra a importância de se investir na informação e sensibilização dos pais.

  • Paula Barrias, Carlos Nunes Filipe, Catarina Santos, Guiomar Oliveira, Isabel Santos, Margarida Grujo, Paula Freitas
    Défice de atenção, Hiperactividade, Terapias farmacológicas, Terapias comportamentais

    A Perturbação de Hiperatividade com Défice da Atenção (PHDA) é uma Perturbação do Neurodesenvolvimento com individualidade categorial reconhecida e que interfere significativamente com o funcionamento do indivíduo. A intervenção terapêutica deve ser, necessariamente, adaptada à idade e à condição do indivíduo. Quando está indicado o tratamento farmacológico, o metilfenidato tem sido o fármaco mais utilizado. A medicação, apesar da sua eficácia e da simplicidade do seu uso, não deve ser entendida como sendo a única medida a tomar. Tem sido demonstrado que, na maioria dos casos, está aconselhada uma abordagem multimodal, associando a medicação com intervenções psicoeducativas, intervenções comportamentais e mudanças e/ou ajustamentos educacionais. As intervenções não farmacológicas potenciam e complementam os resultados, podendo permitir a construção de estratégias adaptativas que, tanto a curto, como a longo prazo, podem beneficiar o desempenho do paciente.

Nº 40 >

Editorial

A inquietação e a capacidade reflexiva de todos aqueles que trabalham na "nossa" área da saúde mental da infância e adolescência contínua bem ativa. A realidade atual da sociedade e da clínica coloca-nos desafios, não necessariamente novos, mas que exigem possivelmente novas respostas. Neste número trazemos-vos temas bem pertinentes e que merecem a nossa reflexão.


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  • Andreia Basílio, Carina Freitas
    Comportamentos suicidários, Ideação suicida, Suicídio, Tentativa de suicídio, Criança, Avaliação

    Os comportamentos suicidários na criança são considerados situações raras. Contudo, o facto de estes parâmetros serem sub-notificados e pouco estudados dificulta a obtenção de estatísticas e informações fidedignas. O objetivo deste artigo é rever os conceitos atuais, epidemiologia, evolução do conceito de morte na criança, fatores de risco e de proteção e fornecer orientações para a avaliação clínica e abordagem terapêutica da crise suicidária.

  • Joana Matias, Ana Alves, Paulo Calhau
    Substâncias psicoactivas, Intoxicação aguda, Adolescência, Urgência pediátrica

    A adolescência é um momento especial da vida do indivíduo, caracterizado por várias mudanças físicas e mentais. A experimentação de substâncias psicoativas nesta faixa etária associa-se, potencialmente, a situações de intoxicação aguda, mais frequentemente por cannabis com quadros clínicos ligeiros e sem necessidade de tratamento. No entanto, poderão surgir, pontualmente, quadros de intoxicação mais graves. É por isso fundamental que qualquer profissional de saúde saiba diagnosticar e atuar nestas situações. O primeiro passo da abordagem de qualquer adolescente gravemente doente consiste na avaliação primária e estabilização inicial, respeitando-se os princípios ABCDE do suporte básico de vida. Posteriormente, a avaliação secundária (anamnese, exame objetivo e exames complementares de diagnóstico) poderá ajudar na identificação da(s) substância(s) psicoativa(s) consumida(s) e na orientação da terapêutica subsequente. A terapêutica dirigida consiste em três pilares principais: diminuir a absorção do tóxico, antagonizar a sua ação e tratar as complicações. As medidas de descontaminação (nasal ou gastrointestinal) só muito raramente estão indicadas. Quanto ao uso de antagonistas, apenas os opiáceos têm antídoto específico, a naloxona. O tratamento das complicações é fundamental, sendo as benzodiazepinas os fármacos de primeira linha na maioria dos casos. Após a estabilização clínica, é importante manter o doente em vigilância. Posteriormente, após a alta hospitalar, o adolescente deverá manter acompanhamento em consulta especializada.

  • João Caseiro
    Artrite idiopática juvenil, Morbilidade psiquiátrica, Incapacidade

    A artrite idiopática juvenil (AIJ) é a doença reumática crónica pediátrica mais comum. É uma causa frequente de perda de funcionalidade, de incapacidade, de dor, de limitação da mobilidade articular, de rigidez articular e de má forma física nos jovens e adolescentes. O curso da doença é variável, não só consoante o padrão clínico da AIJ, de acordo com os critérios da International League of Associations for Rheumatology, mas também dentro de um mesmo padrão clínico. Apesar de ser aceite que uma maior incapacidade física se associa a uma incidência aumentada de depressão e perturbações de ansiedade em adultos com artrite reumatoide não há consenso no que respeita a este impacto em crianças com AIJ. O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura publicada nos últimos 3 anos sobre a morbilidade psiquiátrica entre os doentes com AIJ. Foram pesquisados através da PubMed todos os artigos em Inglês publicados nos anos de 2013, 2014 e 2015 (até final de julho) com o termo MeSH “Juvenile idiopathic artrhritis”. De um total de 1259 artigos encontrados na pesquisa feita na PubMed 2 foram considerados relevantes, já que eram os únicos que diziam respeito a morbilidade psiquiátrica em doentes com AIJ. Conclui-se assim que poucos estudos têm sido publicados sobre a relação entre AIJ e morbilidade psiquiátrica, não se podendo, à luz da evidência atual, considerar que crianças e adolescentes com AIJ apresentam um risco mais elevado de apresentarem dificuldades do foro psíquico. Ainda assim, e apesar de com os estudos já publicados se poder excluir uma forte ligação entre AIJ e psicopatologia, falta um estudo prospetivo, preferencialmente multicêntrico, que agrupe os utentes com AIJ consoante o seu padrão clínico, severidade da doença, limitação física causada e avalie nestes grupos, comparando-os com um grupo de controlo, a prevalência de psicopatologia ao longo do tempo.

  • José Sargento
    Maus-tratos infantis, Institucionalização, Psicopatologia

    Procura-se, neste trabalho, pensar as consequências dos maus-tratos no desenvolvimento e saúde mental das crianças e jovens institucionalizados. Exploram-se as diversas manifestações de sintomatologia psicopatológica que poderão decorrer dos maus-tratos, refletindo-se, também, acerca das situações em que o sofrimento da criança parece encapsulado numa reação de choque, que inibe a expressão sintomática aberta no imediato, atirando-a para o médio ou longo prazo. Aborda-se a intervenção e a necessidade da Instituição se afigurar como uma fonte de novos modelos e padrões relacionais. Enfatiza-se, neste sentido, a importância da capacidade reflexiva da Instituição no que concerne às reações e contrarreações emocionais que a criança desperta em cada um dos técnicos e na Instituição como um todo. Reflete-se, ainda, acerca da importância de uma avaliação psicológica cuidada, que possa fornecer coordenadas claras para a intervenção psicológica e/ou psicofarmacológica, assim como para a gestão das atividades lúdicas e pedagógicas.

  • Maria Campeão Moura
    Linguagem, Comunicação, Primeira infância, Intersubjectividade

    A questão da emergência da linguagem surge como pano de fundo ao desejo de abordar a comunicação que se estabelece ao longo do desenvolvimento psicoafectivo da primeira infância. Apresenta-se uma vinheta clinica de uma criança com 25 meses com uma perturbação ao nível da relação e comunicação, onde o fluxo de troca recíproca apresenta particularidades, com o intuito de pensar o lugar da linguagem ao nível do estabelecimento relacional. Numa perspectiva que se pretende integradora e indagante dos processos de desenvolvimento do próprio, nos condicionamentos da existência que nasce e se estabelece na relação com o outro, ficam algumas ideias para explorar.

  • Patrícia Mendes, Vânia Miranda
    Autismo, Vinculação, Infância, Prestador de cuidados

    Na descrição inicial de Kanner em 1943, o autismo focalizava-se sobre a dificuldade relacional e aparente “ausência de vinculação”. De facto, pelos défices inerentes ao espectro autista, estas crianças podem evidenciar dificuldades muito precocemente na sua interacção com a figura de vinculação, evidenciadas pela ausência de reciprocidade, falha na interacção ocular, ausência de sorriso e de outros sinais de vinculação. Assim, podemos questionar qual o papel da vinculação no desenvolvimento da criança autista, uma vez que o défice básico nesta patologia incide na capacidade relacional. Os autores propõem-se a uma reflexão sobre as particularidades da vinculação nas Perturbações do Espectro do Autismo (PEA), suportada pela bibliografia existente sobre esta temática, a partir da descrição do caso clínico de uma criança de 20 meses, diagnosticada com uma PEA e inicialmente sem expressão de comportamentos de vinculação, que ao longo de uma intervenção de suporte à interacção com os cuidadores começou a evidenciar sinais claros de uma vinculação segura.

Nº 39 >

Editorial

O presente número da Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria não pode deixar de homenagear a pessoa da Drª Maria de Jesus Barroso Soares, grande amiga da Associação Portuguesa de Psiquiatria da Infância e da Adolescência e defensora ativa das causas da infância. O poema de abertura deste editorial, tantas vezes apaixonadamente declamado por si, é não só uma memória de recordação mas também um símbolo do legado da sua força e espírito de combatividade que a nós todos inspira. A Drª Maria Luís Borges de Castro escreve, na primeira pessoa, um comovente texto de homenagem e agradecimento.


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  • Maria Luís Borges de Castro
    Homenagem

    A Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria não podia deixar de expressar o seu luto pela perda da Dra. Maria Barroso em uníssono com todos os colegas, que se ocupam da Saúde Mental Infantil em Portugal. Esta pedagoga e 1ª sócia honorária da nossa associação desde 1991 – um ano após a fundação desta instituição - foi para nós sempre um grande estímulo ao trabalho e dedicação às crianças e jovens, que de uma maneira ou de outra, precisavam de nós. Sempre presente nas nossas atividades científicas, nomeadamente nos colóquios anuais da revista (RPP), partilhava connosco o seu interesse pelas questões, que dizem respeito à saúde mental infantil, dando uma preciosa mais valia com o seu saber profissional e de vida! Mas não só!! Foi sempre um aporte de estímulo individual e coletivo: às nossas dificuldades respondia com sugestões utilíssimas e por vezes mesmo, abrindo caminhos, que seriam por nós inalcançáveis. Representou, para a nossa Associação, um símbolo de honra, de orgulho e de… afeto pelo que nunca será esquecida, como grande impulsionadora do nosso trabalho. Agora um pequeno apontamento pessoal: Durante um dos nossos colóquios em que eu, partilhando uma mesa redonda com outros colegas, fiz a apresentação de um trabalho, que terminava com um poema de Mário de Sá Carneiro. Ousei lê-lo da forma tímida e a mais correta possível face à excelente declamadora, que me estava a ouvir. No intervalo dos trabalhos a Dra. Maria de Jesus disse-me referindo-se áquilo, que eu teria chamado de ousadia: nunca tenha medo de se expor face a quem realmente sabe do assunto; esses raramente criticam!!! Obrigada, Dr.ª Maria de Jesus. Não a esqueceremos!!!

  • Dora Leal, Tânia Duque
    Comportamentos auto-lesivos não suicidários, Tentativa de suicídio, Perturbação de humor, Perturbação de personalidade cluster B

    Introdução: Os Comportamentos Autolesivos Não Suicidários (CANS), caracterizados pela destruição direta e deliberada de tecido corporal, na ausência de intenção suicida e para propósitos não socialmente aceites, são um fenómeno frequente em adolescentes, principalmente em amostras clínicas. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência e evolução de CANS na Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria. Pretendeu-se também comparar os doentes com CANS com os doentes sem estes comportamentos. Metodologia: Consulta e levantamento de dados dos processos clínicos de todos os doentes internados nos meses de janeiro, de 2010 a 2015. Resultados: Em 2010 e 2011 a prevalência de CANS era relativamente constante (12-13%), tendo-se verificado um aumento da prevalência em 2012 (20%) e em 2013 (33%), que em 2014 e 2015 se tem mantido constante (33-35%). Encontrou-se uma associação entre CANS e sexo feminino, tentativas de suicídio prévias, perturbação de Humor, perturbação de personalidade cluster B e consumo de substâncias. Conclusões: A prevalência de CANS nos doentes internados na unidade de Pedopsiquiatria aumentou. Encontrou-se associação entre CANS e comporta - mentos suicidários e psicopatologia.

  • Daniela Couto, Leonor Machado-Sá, Dora Leal
    Stress parental, Sistema pais-criança, Sintomatologia emocional e comportamental, Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Pedopsiquiatria

    Introdução: O stress parental define-se como uma reação psicológica que suscita sentimentos negativos nos pais, relativamente a eles ou à criança, face às exigências subjacentes à educação dos filhos. Os objetivos deste estudo foram: avaliar o stress parental nos pais de crianças atendidas na primeira consulta de pedopsiquiatria e identificar quais os fatores mais associados a stress parental significativo. Metodologia: Avaliação das crianças, entre os cinco e os dez anos, atendidas em primeira consulta de pedopsiquiatria entre 15 de fevereiro e 15 de maio de 2015 relativamente às variáveis: índice de stress parental, sexo, idade, motivo de consulta, diagnóstico psicopatológico e sintomatologia emocional e comportamental. Análise descritiva e análise de correlações entre as variáveis em estudo. Resultados: Encontrou-se stress parental significativo em 41,7% das primeiras consultas de pedopsiquiatria. Os motivos de consulta que estiveram mais associados a stress parental signi f icat ivo foram: al terações do comportamento e alterações do humor e da ansiedade. Os diagnósticos que estiveram mais associados a stress parental significativo foram: perturbação de comportamento e perturbação de adaptação. Encontrou-se associação entre sintomatologia emocional e comportamental significativa e stress parental signi f icat ivo, mas não se encontraram di ferenças entre os perf is mais internalizantes e externalizantes. Conclusões: Encontrou-se stress parental significativo num elevado número de primeiras consultas, pelo que o sistema pais-criança deve ser foco de atenção e intervenção terapêutica.

  • Rita Rodrigues, Cátia Almeida
    Jogos eletrónicos, PHDA, Uso patológico, Dependência, Saúde mental infantil

    Introdução: Dados recentes aproximam o uso patológico de jogos eletrónicos a outras adições, sugerindo a possibilidade de estarmos diante de uma nova perturbação psiquiátrica dentro da categoria dos comportamentos aditivos. A taxa de prevalência desta problemática na população pediátrica ronda os 10%. Frequentemente, o uso patológico de jogos eletrónicos está associado a comorbi - lidades psiquiátricas, como perturbações de humor e PHDA (perturbação de hiperatividade e défice de atenção). Objetivos: Caracterizar o padrão de utilização de jogos eletrónicos numa amostra clínica de crianças entre os 6 e os 12 anos e a sua associação com comorbilidades psiquiátricas. Métodos: Revisão e construção de questionários de avaliação do uso de jogos eletrónicos aplicáveis a crianças e seus cuidadores. Aplicação dos questionários a uma amostra de conveniência de crianças seguidas em consul ta de Pedopsiquiatria, juntamente com o questionário de Capacidades e Dificuldades, adaptado de Goodman 2005, para avaliação do funcionamento global. Consulta dos processos clínicos para recolha do diagnóstico psiquiátrico e outros dados relevantes. Análise descritiva e correlação entre variáveis (IC 95%, p<0.05). Resultados: Na nossa amostra (n=58), 31% das crianças eram do sexo feminino, com média de idades=9. Em média, as crianças passavam uma hora em jogos eletrónicos e duas horas a ver televisão, por dia, durante uma semana de aulas. O funcionamento global , principalmente no que diz respei to às competências sociais e aos problemas de comportamento, estava correlacionado com o padrão de uso de jogos eletrónicos (rs=0,295, p<0,05). Um terço das crianças apresentava uso excessivo de jogos eletrónicos. Neste grupo, o diagnóstico mais comum era a PHDA. Muitas crianças jogavam jogos eletrónicos destinados a adultos, com autorização dos pais. Conclusões: São necessários mais estudos para estabelecer critérios diagnósticos de uso patológico de jogos eletrónicos em crianças. Este tópico não deve ser descurado na avaliação pedopsiquiátrica de rotina e objeto de discussão com os pais, principalmente na presença do perfil de jogador caraterístico.

  • José Luís Fernandes, Joana Calejo Jorge
    Perturbação bipolar, Infância, Fenomenologia, Diagnóstico diferencial, Co-morbilidade

    Apesar do progresso significativo no conhecimento das manifestações de patologia mental nas idades pré-escolar e escolar, a Perturbação Bipolar permanece envolta em controvérsias. Questões como a validade do diagnóstico nesta faixa etária, a caracterização sindromát ica e a sobreposição sintomatológica com outras ent idades psicopatológicas são áreas em debate na literatura médica. Vários constructos têm sido elaborados e múltiplos estudos têm sido conduzidos com vista ao melhor conhecimento da Perturbação Bipolar na população pediátrica, entendida como geradora de grande sofrimento mental inerente à patologia, de maiores dificuldades familiares, escolares e sociais, de um risco acrescido de uso de substâncias psicoativas e de comportamentos suicidários. Foi objetivo deste artigo empreender uma revisão da literatura que possibilite expor algumas das evidências e das controvérsias atuais em debate a respeito da fenomenologia e diagnóstico diferencial da Perturbação Bipolar na infância.

  • Luísa Maria Duarte da Costa
    Psicomotricidade, Diálogo tónico-emocional, Identidade, Pensamento

    A criança, através do seu Corpo e do seu comportamento relacional precisa de Descobrir, em primeiro lugar, o prazer de criar sentido e de "dialogar" com o Outro. A Psicomotricidade consiste numa terapia de mediação corporal e expressiva em que o psicomotricista estuda e intervém no comportamento motor, inadequado e impróprio, em várias situações, normalmente relacionado com problemas no desenvolvimento e maturação psicomotoras, do comportamento, aprendizagem e do domínio psicoafectivo. Neste artigo a autora aborda aspetos que considera relevantes no seguimento terapêutico de uma criança em Psicomotricidade, realçando a importância de um Espaço Terapêutico suficientemente flexível e rico em mediadores, numa situação em que a expressão verbal não se apresenta como forma preferencial de comunicação. A partir deste seguimento, propõe-se refletir nas várias possibilidades terapêuticas oferecidas às crianças que se encontram em fases cuja atividade do Pensar ainda está muito enraizada nas sensações, no Corpo, no pré-verbal, e com fraco envolvimento representativo.

  • Silvia González, Maria Antónia Carreiras
    Disforia de género, Pré-psicose, Infância, Estudo de caso

    O presente estudo teve por objectivo compreender, de forma global e particularizada, o caso do Rui, um menino de sete anos que manifesta o desejo de ser menina e se comporta como tal. Apoiou-se na avaliação cognitiva e emocional, na entrevista à mãe e no seu acompanhamento psicoterapêutico. A técnica de agregação categórica, proposta por Robert Stake (1995), foi aplicada às transcrições das sessões de acompanhamento, originando a identificação de quatro categorias temáticas: o Feminino e o Materno; o Animado e o Inanimado; Omnipotência e Narcisismo Infantil; e Transferência/Contratransferência. O resto do material foi usado para efeitos de triangulação. Os resultados revelaram que a problemática do Rui situa-se ao nível da identidade, tendo, portanto, uma estrutura pré-psicótica. Apesar de haver sintomatologia franca na expressão do género, a falha não estaria circunscrita à identificação secundária, sendo muito mais arcaica e primária. Os traumas cumulativos e o predomínio de experiências de frustração na relação precoce dificultaram a introjecção estável do bom objecto interno, debilitando todas as internalizações subsequentes e a elaboração da posição depressiva. A ansiedade suscitada pelos sucessivos eventos traumáticos, nomeadamente na altura do Édipo, terão ocasionado a regressão a pontos de fixação na posição esquizoparanoide. Neste contexto, o desejo de ser menina é entendido como tendo vários níveis de significação: a ilusão de fusão narcísica com a mãe, muito próxima de uma ilusão somática; e uma defesa perante o medo de aniquilação suscitado pela dupla ameaça de castração, paterna e materna.

Nº 38 >

Editorial

O tempo atual em que vivemos traz-nos novos desafios porque a mudança social é grande. A ciência deve olhar para os novos fenómenos sociais para os tentar compreender. Mas desde logo se pode colocar a questão: serão novos os fenómenos ou outras falas, outras arestas, outros disfarces e outros esgares, como escreve o poeta, sobre questões antigas? O Homem mudou na sua condição mais essencial? Enfim, a psicopatologia está a mudar?


  • Ana Prata, Cátia Almeida, Pedro Almeida Dias, Francisca P. Vieira, Mariana Farinha, Rita Ganhoto, Ivo Peixoto, Joana Mesquita Reis, Ana Moreira, Paula Vilariça, Pedro Caldeira da Silva
    Urgência, Pedopsiquiatria, Comportamentos auto-lesivos, Doença Mental

    Introdução: A recorrência de crianças e adolescentes aos serviços de saúde mental em Portugal tem vindo a aumentar. Em contexto de serviço de urgência pedopsiquiátrica também se tem constatado um aumento na frequência e na severidade dos casos. Porém, estas questões não têm sido claramente avaliadas nos últimos anos.
    Objetivos: O presente estudo pretende, neste contexto, identificar os padrões de acesso e caracterizar a população que recorreu ao serviço de urgência de pedopsiquiatria de Lisboa ao longo do ano de 2013.
    Métodos: Revisão bibliográfica. Seleção de variáveis (caracterização demográfica, acompanhamento atual por serviços de saúde mental; motivo de admissão; visitas prévias ao serviço de urgência pedopsiquiátrica; tipo de intervenção). Os dados foram recolhidos a partir do sistema de software informático do serviço de urgência (HCIS®), com posterior cruzamento de dados com os da folha de registo de atividade do médico de urgência de pedopsiquiatria. A informação foi submetida a processamento estatístico (em SPSS®), com análise descritiva e correlação de variáveis.
    Resultados: Os nossos resultados mostram uma maior prevalência de adolescentes a recorrer ao serviço de urgência, predominantemente com idade superior a 15 anos, com alterações de comportamento, problemas de humor e episódios auto-lesivos. Verifica-se uma variabilidade mensal, com maior afluência em maio, outubro e novembro.
    Conclusões: Este resultados revelam haver uma grande afluência de crianças e adolescentes à urgência pedopsiquiátrica de Lisboa, muito superior a dados pontuais de anos anteriores. Devido à sua prevalência, os adolescentes mais velhos com patologias graves são o foco da nossa preocupação. São necessários mais estudos que permitam compreender as suas causas, consequências e as necessidades de mudança em prol da melhoria dos cuidados de saúde mental infantil.

  • Inês Guerra Aguiar, Graça Fernandes
    Perturbação pós-stresse traumático, Terapia de jogo, Criança

    Perante a exposição a um acontecimento traumático, em que o indivíduo vê a sua integridade física violentada ou até mesmo a sua vida ameaçada, corpo e mente podem ser afetados. O caso clínico é referente a uma menina de 29 meses de idade que sofreu um trauma violento associado a queda, da qual resultaram lesões orofaciais com necessidade de intervenção cirúrgica. Limitada pelas lesões e relembrada diariamente do sucedido perante as sequelas do acidente, a criança desenvolveu um quadro de regressão comportamental, com perda de competências previamente adquiridas, episódios de revivência do trauma e instabilidade emocional marcada.
    Com este trabalho pretendemos apresentar o processo terapêutico desenvolvido através de sessões de terapia de jogo, focado nas alterações comportamentais da criança, nas suas verbalizações e na temática de jogo que foi sendo desenvolvida. Partilhamos ainda a sua relação particular com um dos bonecos, o “monstro”, que inicialmente rejeitou por completo por considerar “feio” e que no final, numa altura em já conseguia enfrentar a sua imagem refletida no espelho, decidiu aceitar pedindo ajuda para transformá-lo, tranquilizando-o (se) ao longo do processo. Nesta etapa de transformação a menina foi capaz de projetar no “monstro” parte das suas vivências traumáticas.
    Este caso demonstra como o vivenciar de um acontecimento traumático pode afetar o desenvolvimento físico e psicológico da criança, e como esta intervenção terapêutica pode ser eficaz na reversão de todo o quadro.

  • Jordan Sibeoni Moscoso, Ana Moscoso Sibeoni
    Internos de psiquiatria e pedopsiquiatria, Psicoterapia, Formação, Inter-subjectividade, Transmissão

    A formação em psicoterapia não se pode resumir à formação em diferentes técnicas ou métodos; para além da aquisição de conhecimentos teóricos e práticos, é da responsabilidade do especialista com quem o interno se encontra durante a sua viagem, a transmissão do “saber fazer” e identidade. Neste artigo, propõe-se abordar a relação entre internos e especialistas, que serve como base para transmissão da intersubjectividade necessária à prática psicoterapêutica. Se a psicoterapia tem como base o encontro e interacções únicas que existem entre o terapeuta e o seu paciente, poderemos dizer o mesmo da transmissão entre o clínico/especialista e o seu/sua interno/a. À dupla (ou casal) clínico/paciente responde a dupla (ou casal) especialista/interno, e uma dupla (ou casal) pode existir sem contexto e sem amor?

  • Maria José Vidigal
    Autismo, Psicose

    Como é de todos conhecido, as discussões no que concerne ao autismo, são muito numerosas, podemos dizer que incendeiam os especialistas, a imprensa e as querelas não acabam!
    Em certos países, o termo psicose não é utilizado na criança, quer na Classificação Internacional, quer na Classificação Americana. Apenas a Classificação Francesa das perturbações da Criança e do Adolescente conserva os termos Psicose e Autismo.
    As correntes críticas situam a psicose do lado da patologia de origem relacional, entrando no registo da “doença mental” e o autismo do lado do handicap constitucional e escapando por isso ao registo da “doença mental”.
    É preciso que os conflitos terminem e que as investigações actuais se debrucem sobre a massa considerável de observações clínicas durante meio século (Hochmann, 2009).
    Não podemos esquecer que foram os psicanalistas que introduziram a primeira concepção “Humanista” do autismo, nos anos seguinte à Guerra de 1939/1945, num tempo em que a Liberdade, o voo do pensamento e das ideias, ia buscar a sua força às angústias e ao sofrimento que os Homens acabavam de viver colectivamente.
    O Conhecimento não pertence a um indivíduo, nem a uma Comunidade. O Conhecimento progride por trocas, discussões, investigações.
    Os psicanalistas levaram tempo a compreender que a sua ciência não podia pretender encontrar as causas das doenças mentais.
    A psicanálise visa descriminar o sentido e não as causas dos sintomas que são da responsabilidade das Ciências Biológicas (genética, bioquímica, neurofisiologia ou cognitivas). Estas ciências vão à procura dos factores etiológicos, a psicanálise vai à procura do sentido. Daí o facto de não haver incompatibilidades entre as investigações biológicas e a psicanálise.
    Longe de ser uma etiqueta rígida, temos que olhar o autismo, como um processo em movimento, mais ou menos em função dos momentos.
    O Autismo e todas as perturbações dentro do espectro autista, também chamadas Psicoses Precoces, por alguns autores, são perturbações graves da Infância, de início precoce, e que deixam por vezes sequelas irreparáveis.
    A etiopatogenia é de uma extrema complexidade, multifactorial, provocando discussões e debates por vezes inconciliáveis.

  • Maria Teresa Pinheiro
    Virtual, Novas tecnologias, Infância, Adolescência, Psicodinâmica

    A revolução tecnológica é responsável por um conjunto de mudanças no plano societal e no plano psíquico. No trabalho com crianças e jovens, o clínico é confrontado com um discurso associado à temática do virtual e com o aparecimento de sintomatologia associada às novas práticas. O objectivo do presente trabalho é a perscrutação do impacto das novas ferramentas no funcionamento psíquico. Propõe-se uma exploração sintética das práticas, das principais considerações psicodinâmicas sobre a temática do virtual, bem como uma análise do risco psicopatológico e das propostas de prevenção do uso problemático das tecnologias na infância e adolescência.

  • Patrícia Frade, Rui Xavier-Vieira, Magda Mendo Jorge
    Disforia do género, Perturbação da identidade do género, Transexual, Diagnóstico precoce, Terapia hormonal, Pais transexuais

    Objectivos: 1. Rever a entidade disforia de género, no que concerne ao diagnóstico, prevalência, comorbilidades e tratamento. 2. Alertar os profissionais que trabalham com crianças e adolescentes para a existência desta entidade com o objectivo de a identificarem, diagnosticarem e orientarem precocemente estes doentes.
    Métodos: Foi realizada uma pesquisa em motores de busca em inglês e português na Pubmed, B-on, Elsevier, com as palavras chave “gender dysforia”; “gender identity disorder”; “transsexual”; “early diagnosis”; “hormone therapy”; “transsexual parenthood”, com data de publicação entre os anos de 1998 e 2014.
    Resultados e Conclusões: O diagnóstico de disforia de género do DSM 5 permite chegar mais facilmente ao sofrimento da criança, adolescente ou adulto. É por isso muito importante que este diagnóstico seja feito o mais precocemente possível, para se agir em conformidade. Sabe-se que a disforia de género nas crianças, não culmina sempre em transexualismo, é por isso fundamental fazer uma avaliação cuidada e reduzir o stress existente quer nas crianças, quer nas suas famílias. É importante orientá-los, logo que possível, para uma equipa multidisciplinar experiente na área, com o objectivo de iniciar os tratamentos no período crítico (nomeadamente a supressão hormonal). A Terapia de Substituição Hormonal (TSH) e as cirurgias de reatribuição sexual são tratamentos disponíveis, sempre que sejam indicados. A avaliação do contexto psicossocial e as intervenções psicoterapêuticas são abordagens fundamentais nestes doentes.

Nº 37 >

Editorial


  • Andreia Araújo, Maria Helena Afonso, João Beirão
    Infância, Brincar, Desenvolvimento afetivo, Psiquiatria infantil

    O brincar tem uma importância fundamental tanto no desenvolvimento infantil como em contexto psicoterapêutico. Ao iniciar o internato da especialidade de pedopsiquiatria foram sendo suscitadas algumas dúvidas relacionadas com o tema do brincar e com a posição tínhamos que ocupar enquanto terapeutas. Assim, o objetivo deste trabalho é refletir sobre a importância do brincar, à luz de alguns casos clínicos. Abordou-se sucintamente o lugar do brincar nas diversas etapas do desenvolvimento infantil. Com base em dois casos clínicos de crianças acompanhadas na Equipa da Lapa, fez-se uma revisão teórica, partindo de textos de alguns autores que se debruçaram sobre este tema. Deu-se especial relevo a Melanie Klein e D. W. Winnicott.

  • Dora Leal, Filipa Marques, Ana Rita Soares, José Carlos Ferreira, Pedro Cabral
    Epilepsia, Antiepiléticos, Manifestações psiquiátricas, Diagnóstico diferencial, Iatrogenia

    É frequente a associação entre Epilepsia e manifestações psiquiátricas. O diagnóstico diferencial entre etiologia orgânica ou psicogénica nem sempre é fácil, o que pode levar a repercussões importantes no tratamento. Este artigo pretende fazer uma revisão dos efeitos psiquiátricos dos fármacos antiepiléticos a propósito de um caso clínico que ilustra a dificuldade do diagnóstico diferencial. Pretende, ainda, alertar para a importância de um bom esclarecimento etiológico para se conseguir garantir o tratamento mais adequado.

  • Maria do Carmo Santos, Cristina Tavares, Inês Guerra Aguiar, Teresa Correia
    Perturbações do Espetro do Autismo, Perturbação Asperger, Crianças em idade escolar, Diagnóstico tardio

    Objetivos: Conhecer os sintomas e problemas apresentados pelas crianças da consulta das autoras, que receberam o diagnóstico pela primeira vez de Perturbação do Espetro do Autismo (PEA), em idade escolar, sem que houvesse uma suspeição prévia desse diagnóstico, entre 2009-2011. Dado que o diagnóstico de PEA foi tardio, pretende-se contribuir para o aperfeiçoar do seu reconhecimento e capacidade diagnóstica pelos profissionais de saúde. Métodos: A amostra é constituída por crianças com PEA de idades compreendidas entre os 5 e os 12 anos, à data da primeira consulta, e foram analisados os motivos de consulta, problemas associados, origem das preocupações, bem como os sinais autísticos mais precoces que poderiam ter sido valorizados. Foram também recolhidos dados acerca dos subtipos de PEA, instrumentos de diagnóstico utilizados, nível cognitivo, intervenções realizadas e evolução clínica. Resultados: Foram estudadas 29 crianças com PEA, em que as dificuldades de aprendizagem e de cooperação escolar, os problemas na socialização e na atenção, são os motivos mais frequentes para a vinda à consulta. Secundariamente surgem outros problemas que resultam das características das PEA. A escola e a família foram os intervenientes principais para a vinda à consulta. Verificou-se também que a maioria das crianças (83%) já tinha sido sujeita a avaliações médicas especializadas ou intervenções terapêuticas e que em 59% eram claros os sinais precoces de perturbação do desenvolvimento. Conclusões: É necessária uma maior capacidade de identificação e orientação para diagnóstico de crianças com PEA, já que um diagnóstico tardio pode afetar o seu ajustamento escolar, social e familiar.

  • R. Monte-Alto, R. Rodrigues, Cláudia Cabido
    João dos Santos, Pedopsiquiatria, Sintoma reativo, Relação terapêutica, Equipa multidisciplinar

    João dos Santos, um dos primeiros pedopsiquiatras e psicanalistas portugueses, revolucionou a saúde mental infantil em Portugal. O autor refletiu profundamente sobre os problemas da sua época e, num cenário político de incertezas, questionou os dogmas da psiquiatria, da psicanálise e da educação e estabeleceu uma forma de trabalhar que ainda hoje está presente na organização dos serviços hospitalares de pedopsiquiatria, como o trabalho através de equipas multidisciplinares, a intervenção na comunidade e o olhar atento ao funcionamento mental da criança. Com este artigo propomos recordar e estudar a obra de João dos Santos – a propósito do centenário do seu nascimento – através da exposição do trabalho clínico, baseado nos seus princípios, com duas crianças em idade escolar que recorreram à consulta de pedopsiquiatria na Clínica da Encarnação, no Hospital Dona Estefânia. O primeiro é o caso do João, um rapaz de 8 anos, com comportamento agressivo, impulsividade, furtos e desatenção na escola, sinalizado à consulta pela Comissão de Proteção de Crianças e Jovens por maus-tratos da mãe. A tolerância do terapeuta para com os comportamentos de ambos ajudou a mãe a transformar a sua atitude, implicando-se no conflito com o filho, o que permitiu uma melhoria do comportamento da criança e do seu desempenho escolar. O segundo caso é o da Maria, uma rapariga de 7 anos, com uma inibição psicoafetiva, enurese noturna e grande dificuldade de adaptação escolar, inserida numa família com graves relações disfuncionais, cujo sofrimento familiar é agravado pela doença oncológica da mãe. O trabalho em equipa ofereceu à criança uma dimensão relacional individual e em grupo, desmistificando o receio da socialização, e à mãe, um apoio individual. O encontro de um espaço mental contentor das angústias e conflitos da criança e da família, na equipa multidisciplinar, permitiu que a Maria encontrasse a tranquilidade interna e curiosidade necessárias para iniciar a escolaridade. Lembrar e estudar a obra de João dos Santos, encoraja-nos a continuar a pesquisar soluções criativas para as situações crescentes em Saúde Mental Infantil.

  • Teresa Sousa Ferreira
    Bullying, Escola, Agressão, Vitimização, Separação, Divórcio, Pais, Portugal, Guimarães, Multidimensional Peer Victimization Scale

    Introdução: O Bullying é um fenómeno complexo, não circunscrito apenas ao ambiente escolar, mas com uma etiologia partilhada por outros contextos. Sendo a família o primeiro espaço de desenvolvimento do ser humano, modificações na sua estrutura, tais como a separação/divórcio parental, poderão acarretar alterações na internalização de emoções e padrões de comportamento da criança, que serão experimentados noutros lugares de socialização, como a escola. Objetivos: Avaliar a influência da separação e/ou divórcio parental na manifestação de comportamentos de vitimização e de agressão por Bullying nos alunos participantes das escolas públicas de Guimarães. Métodos: Selecionado igual número de turmas do 6º e do 8º ano das escolas públicas do concelho de Guimarães, em Portugal. Os alunos preencheram autonomamente um quest ionário com informação demográfica e o Multidimensional Peer Victimization Scale adaptado para Portugal. Técnicas de estatística descritiva e analítica foram utilizadas na análise dos dados. Resultados: Avaliaram-se 658 alunos, com 11 a 16 anos de idade 48.9% do 6º ano, 48.6% do sexo feminino, de 10 escolas das 14 do concelho. Os alunos filhos de pais separados e/ou divorciados apresentam, em média, significativamente mais comportamentos de vitimização total e de agressão total por Bullying, em comparação com os alunos filhos de pais não separados e/ou divorciados. Na avaliação por tipologias de Bullying, os alunos filhos de pais separados e/ou divorciados manifestam significativamente mais comportamentos de vitimização social e física, e agressão física. Conclusão: A separação e/ou divórcio parental está associado a significativamente mais manifestações de vitimização e agressão por Bullying. Desconhece-se se a relação será simples ou se outras variáveis estarão a contribuir para esta associação. No entanto o presente artigo possibilita compreender melhor a realidade sobre o Bullying nas escolas de Guimarães e amplia o olhar sobre o fenômeno permitindo a delineação futura de melhores abordagens e de enfrentamento da questão.

  • Viviani Carmo-Huerta, Marie-Rose Moro
    Clínica transcultural, Psicanálise, Transmissão, Criança e adolescência, Imigração

    No presente artigo iremos discutir as incidências da transmissão dos traços de cultura no processo de subjetivação da criança e do adolescente migrante. A transmissão atribui um lugar para o jovem sujeito, que se reconhece numa história narrativa passada e futura, o que lhe permite re-significar sua inscrição no presente. A eficácia da transmissão é o que irá possibilitar a articulação, não contraditória, entre o lugar que o jovem sujeito ocupa numa ficção parental e o campo das suas afiliações num laço social sustentado por uma dupla cultura.

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